FacebookGoogle PlusEmail
Close

Лимфом на Ходжкин

Определение: Болестта на Ходжкин представлява злокачествен лимфом, характеризиращ се с образуване на клетъчни струпвания (грануломи), съдържащи гигантските клетки на Reed-Sternberg. В началото процесът е локализиран в лимфните възли, но по-късно се разпространява по цялото тяло, като засяга и нелимфни органи.Снимка на лимфом на Ходжкин

Заболяването се среща по-често при мъже. Най-често възниква между 20 и 30 годишна възраст. Втори пик се наблюдава между 50 и 60 годишна възраст.

Етиология: Етиологията е неизвестна. Счита се, че роля играят някои вируси, напр. EBV.

Патогенеза: Лимфомът на Ходжкин започва от една група лимфни възли, най-често в областта на главата и шията. Обхваща слезката (далака), а в напредналите фази и нелимфни органи. Разпространява се по лимфогенен път, а по-късно и по кръвен. Възможно е и разпространение по съседство.

Произходът на гигантските клетки на Щернберг (RS) е спорен. Приема се, че това са трансформирани периферни лимфоцити. Клетъчният имунитет е отслабен поради понижение на T-лимфоцити. Това води до повишена склонност към вирусни и микотични инфекции, към туберкулоза, както и към възникване на други неоплазии.

Патоморфология: Характерно за Ходжкиновият лимфом е, че туморната маса е съставена от нормални стромни клетки (лимфоцити, еозинофили, хистиоцити), сред които се откриват малигнените клетки на Reed-Sternberg. Те се разполагат в Т-зоните на лимфните възли и слезката и никога в герминативните центрове на фоликулите.

Хистологична класификация: Различават се следните хистологични варианта:

  1. Лимфоцитно преобладаване (10-15%) – лимфните възли са със запазена структура. Има лимфоцитно и хистиоцитно разрастване с единични клетки на Reed-Sternberg.
  2. Нодуларна склероза (40-80%) – лимфните възли са със заличена структура. Има RS-клетки и т.нар. „лакунарни клетки”.
  3. Смесен клетъчен състав (20-30%) – инфилтрация от еозинофили, хистиоцити, макрофаги, фибробласти, изобилие от RS-клетки при заличена структура на лимфните възли.
  4. Лимфоцитно изчерпване (5-10%) – оскъден лимфоцитен брой, изобилие от RS-клетки, фиброза и склероза в лимфните възли.
  5. Неуточнена
увеличен лимфен възел

Хистологичната класификация е най-достоверна преди началото на лечението, защото под въздействието на лечението морфологичната картина се променя. Хистологичният вариант няма голямо значение като прогностичен белег.

Лабораторни изследвания: Имат малка диагностична стойност. Установява се повишение на СУЕ над 50 mm, на α2- глобулините и фибриногена. Има левкоцитоза с неутрофилия и олевяване, както и еозинофилия, лимфоцитопения, моноцитоза, тромбоцитопения. Често се установява увеличена серумна мед, намалено серумно желязо при нормален ТЖСК. С прогресиране на заболяването се повишават стойностите на ЛДХ и на алкалната фосфатаза в серума.

Имунологичните изследвания показват намаление на Тh-лимфоцити.
   1. Рентгенологични:
   – Рентгенография на гръдния кош и на костите;
   – Педална лимфография – очертава добре ретроперитонеалните лимфни възли.
   – Компютърна аксиална томография (КАТ) – на гръдния кош и корема.
   2. Ехография на коремните органи.
   3. Радиоизотопни изследвания – сцинтиграфия на костите, черния дроб, слезката.
   4. Костномозъчна биопсия – трепанобиопсия на илиачните кости за доказване на засягане на костния мозък.
   5. Лапароскопия – при изолирано засягане в коремната кухина. За определяне на стадия на заболяването се извършва експлоративна лапаротомия със спленектомия (отстраняване на далака) (ЕЛС).
Диагноза: Поставя се само чрез хистологично изследване на материал от увеличени лимфни възли и по-рядко на друга засегната тъкан.
Диференциална диагноза:
Прави се с:
  1. Доброкачествени лимфопролиферативни заболявания с известен причинител – пиогенни инфекции, регионални лимфаденити, туберкулоза, инфекциозна мононуклеоза, саркоидоза, венерически ингвинални  лимфаденити  и др.
  2. Неходжкинов лимфом, с метастази в лимфните възли, с медиастинални тумори.  След поставяне на диагнозата основната цел е да се определи клиничният стадий. Определянето на клиничния стадий става по класификацията на Ann Arbor:
 
Клиничен стадииКритерииЧестота
І N (нодален) Засягане на една група лимфни възли. 10-15%
І Е
(екстранодален)
или засягане на един екстранодален (нелимфен) орган.
ІІ N Засягане на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата. 45-50%
ІІ Е или засягане на един нелимфен орган и една или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата.
ІІІ N Засягане на групи леимфни възли от двете страни на диафрагмата 28-30%
ІІІ Е и на нелимфен орган
ІІІ S или засягане и на слезката
ІІІ SE със засягане и на двете.
IV Множествено засягане на нелимфни органи с или без въвличане на лимфни възли. 10-12%

Съществува и субкласификация на клинични белези на активност на процеса:

  •  Подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.
  •  Подстадий В – има белези на активност на процеса: загуба на тегло над 10% за последните 6 месеца, фебрилитет над 38 ◦С, нощни изпотявания и сърбеж по кожата.

Лечение: Целта на лечението е пълно излекуване чрез унищожаване на малигнената клетъчна линия чрез два основни метода – лъчетерапия и химиотерапия.

Терапевтичното поведение зависи от клиничния стадий.

Най-често използваните полихимиотерапевтични схеми са ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vincristine, Dacarbazin) и BEACOPP. При рецидив или резистентност се прилагат схеми от втора линия – МОPLACE, CEM и т.нар. „нов златен стандарт”- BEACOPP на фона на хемопоетични колонистимулиращи фактори.

Лъчетерапията бива радикална (над- и поддиафрагмална) и палиативна – прилага се за декомпресия.

В резултат на полихимиотерапията и лъчетерапията може да настъпи: аплазия на костния мозък, хипотиреоидизъм, намалена слюнчена секреция, ранна менопауза, белодробна фиброза, перикардит и др.

Костномозъчна трансплантация се използва рядко, поради доброто повлияване на Ходжкиновият лимфом от лъчетерапията и химиотерапията.

Еволюция и прогноза: В резултат от лечението може да настъпи:

1. Пълна ремисия – най-често при болни в І и ІІ стадий. Изчезват всички белези на болестта.

2. Непълна ремисия – най-често при болни в ІІВ и ІІІА стадий. Част от симптомите персистират.

3. Резистентност на болестта – не настъпва повлияване.

Наличието на т.нар. „рискови фактори” влошават прогнозата:

  • туморна форма – големина на лимфните възли над 10 сm;
  • засягане на повече от три групи лимфни възли;
  • ранно екстранодуларно засягане;
  • медиастинален тумор с размери повече от 1/3 от напречния диаметър на гръдния кош на нивото на Тh5-Th6;
  • засягане на слезката с повече от 5 огнища;
  • повишена СУЕ;
  • мъжки пол;
  • ІІІ или ІV хистологичен вариант.

Ако настъпи рецидив, то най-често това се случва през първите две години. Поради това през първата година се правят контролни прегледи (кръвни изследвания) през месец, през втората – през два месеца, през третата – през три месеца. До петата година – през 6 месеца.

Източници:
www.lymphom-bg.com
www.emedicinehealth.com
www.en.wikipedia.org/wiki/Lymphoma
www.arsmedica.bg

Споделете страницата: