Двойно и тройно ударени лимфоми

Двойно-ударен лимфом (double-hit lymphoma) и тройно-ударен лимфом (triple-hit lymphoma)

Тази страница е за редки видове бързонарастващи (агресивни) В-клетъчни лимфоми, които са трудни за класифициране: двойно и тройно ударен лимфом.

Какви видове високостепенни В-клетъчни лимфоми са трудни за класифициране?

Има много различни видове лимфоми. Изследванията, които правите, когато сте диагностицирани, помагат на вашия медицински екип да разбере кой тип лимфом имате. Това се нарича “класифициране” на вашия лимфом. Важно е вашият медицински екип да знае какъв тип лимфом имате, за да може да ви даде най-подходящото лечение.

Понякога лимфомът не се вписва точно в основните категории лимфоми. Например, може да има характеристики на повече от един тип лимфом или специфични генетични промени (мутации), които може да изискват различен подход за лечение.

Ако вашият лимфом е труден за класифициране, вашият медицински екип може да се наложи да извърши по-специализирани тестове на вашата биопсия (пробата от вашия лимфом). Това може да означава, че ще отнеме повече време, за да получите резултатите от вашите тестове, но ви помага да сте сигурни, че получавате най-подходящото лечение.

Високостепенните В-клетъчни лимфоми, които са трудни за класифициране, са рядкост. Те включват:

• лимфом на сивата зона (разгледан е тук);
• двойно и тройно ударени лимфоми (разгледани са по-долу);
• висококачествени В-клетъчни лимфоми, неуточнени по друг начин (NOS).

Двойно и тройно ударените лимфоми

Това са високостепенни В-клетъчни лимфоми, които имат големи генетични промени (мутации), засягащи определени гени. Гените, които са засегнати, се наричат ​​MYC, BCL2 и BCL6. Тези гени обикновено помагат за контролиране на растежа на В клетките.

-> Двойно ударените лимфоми имат мутации в два от тези гени.

-> Тройно ударените лимфоми имат мутации и в трите от тези гена.

Тези лимфоми са официално известни като „високостепенен В-клетъчен лимфом с пренареждане на MYC и BCL2 и/или BCL6“.

Двойно ударените лимфоми (DHL) представляват между 5 и 10 процента от случаите на DLBCL и мнозинството от тях могат да експресират гените BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Малка част от DHL експресират BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) или експресират и BCL-2 и BCL-6 и се наричат ​​тройно ударени лимфоми (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).

Фиг. 1 Връзката на произхода на клетката и високата експресия на BCL2 и MYC в DLBCL.

Повечето случаи на двойно ударен лимфом са с произход от В-клетки от зародишния (герминален) център (GCB), докато повечето случаи на лимфоми с двойно експресиране, без да са ударени, са с произход от активирани В-клетки (ABC).

Двойно удареният лимфом с мутации в MYC и BCL2 е по-често срещан от двойно ударен лимфом с мутации в MYC и BCL6 или тройно ударен лимфом (мутации и в трите гена). Въпреки това, всички тези видове лимфоми са редки.

Повечето от тези ударени лимфоми са подобни на вид лимфом, наречен дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (DLBCL), въпреки че някои са по-скоро като лимфом на Burkitt. Понякога те се развиват от фоликуларен лимфом (нискостепенен неходжкинов лимфом, който понякога може да се промени или трансформира в по-бързо растящ лимфом).

Симптоми и възрастово разпределение

Двойните и тройните лимфоми има по-голяма вероятност да се развивят при по-възрастни хора (над 60 години). Те често започват в екстранодални места (извън лимфните възли). Симптомите варират в зависимост от това къде точно започва лимфомът, но повечето хора развиват подути лимфни възли, разпространени по цялото тяло.

Много хора също изпитват „Бе симптоми“ (необяснима загуба на тегло, нощно изпотяване и треска). Около половината от всички хора с двоен или троен лимфом са със засегнат костнен мозък. Около 1 на всеки 10 души с лимфом с двоен или троен удар имат симптоми, причинени от лимфом в централната им нервна система (мозък и гръбначен мозък).

Повечето хора вече са в напреднал стадий, когато са диагностицирани.

Лечение

Няма стандартно лечение за двойно или тройно ударен лимфом. Тези видове лимфом могат да бъдат трудни за лечение. Те имат по-висок риск от връщане (рецидив) от по-често срещаните видове високостепенен В-клетъчен лимфом.

Ако не искате да участвате в клинично изпитване или ако няма такова, което е подходящо за вас, може да имате лечение с химиотерапия с R-CHOP или Вашият лекар може да обсъди използването на по-интензивна химио-имунотерапия (химиотерапия комбинирано с терапия с антитела). Режимите на химио-имунотерапия (комбинации от лекарства), които вашият медицински екип може да препоръча, включват:

• • DA‐EPOCH-R
  • R‐CODOX‐M/R‐IVAC
  • R‐Hyper-CVAD

Ако в миналото сте били лекуван с R-CHOP за фоликуларен лимфом, вашият медицински екип може да предложи различен режим, като R-ICE или R-DHAP. Възможно е също така да се получите лечение, за да предотвратите разпространението на лимфома в главния и гръбначния мозък (вашата централна нервна система или ЦНС). Това се нарича профилактика на ЦНС.

То включва получаване на :

• • специални, допълнителни химиотерапевтични лекарства, които могат да преминат от кръвния ви поток във вашата ЦНС, приложени интравенозно, или
  • инжекции на химиотерапия в течността около гръбначния ви мозък чрез лумбална пункция (интратекална химиотерапия).

Лечението, използвано за двойно и тройно ударен лимфом обикновено е много интензивно. Може да останете в болница за дълги периоди, докато се лекувате. В някои болници може да сте в състояние да приемате DA-EPOCH-R чрез преносима инфузионна помпа, което намалява времето, което трябва да прекарате в болница.

Какво представлява DA-R-EPOCH?

DA-R-EPOCH, наричан още DA-EPOCH-R, описва схема с дозо-коригиране на етопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин (и ритуксимаб). При този вариант на режима, дозите на химиотерапиите се коригират, за да се опита да се постигне максимална ефикасност.

Режимът DA-EPOCH е разработен в Националния институт за лечение на рака (NCI) въз основа на хипотезата, че оптимизирането на лекарствения подбор, лекарствената схема и лекарствената експозиция на раковите клетки биха довели до по-добри резултати от режима на CHOP при пациенти с агресивен неходжкинов лимфом.

Корекциите на дозата на доксорубицин, етопозид и циклофосфамид се правят въз основа на най-ниския брой (абсолютен брой на неутрофилите) в предходния цикъл.

Ако реагирате добре на лечението и сте в достатъчно добро общо състояние, може да ви бъде предложена трансплантация на стволови клетки с помощта на вашите собствени стволови клетки (автоложна трансплантация на стволови клетки). Това е по-вероятно, ако сте имали по-малко интензивен режим на химиотерапия. Ако сте се повлияли добре от интензивна химиотерапия, е по-малко вероятно трансплантацията на стволови клетки да ви бъде от полза.

Ако вашият лимфом се върне (получите рецидив) или не реагира (нарича се рефрактерен) на първото ви лечение, може да ви бъде предложена допълнителна химиотерапия, последвана от трансплантация на стволови клетки с помощта на ваши собствени или донорни стволови клетки (алогенна трансплантация на стволови клетки). Някои хора с рецидивиращ или рефрактерен дву- или тройно ударен лимфом може да отговарят на условията за CAR Т-клетъчна терапия. Други възможности за лечение могат да бъдат налични чрез клинични изпитвания, като например нови таргетни лекарства, които в момента се изследват.

Кратък речник на думите:

Bcl-2 (В-клетъчен лимфом 2) е протеин, кодиран при хора от гена BCL2, е основополагащият член на семейството Bcl-2 регулаторни протеини, които регулират клетъчната смърт, като инхибират или индуцират апоптоза (спират или причиняват естествена смърт на клетката). Това е първият регулатор на апоптоза, идентифициран във всеки организъм.

Bcl-6 (В-клетъчен лимфом 6) е протеин, който при хората е кодиран от гена BCL6. BCL6 е главен транскрипционен фактор за регулиране на пролиферацията на Т фоликуларните хелперни клетки (TFH клетки). BCL6 позволява развитие на зародишния център и води до пролиферация (растеж и делене) на В-клетки. Изтриването (делеция) или мутации в този ген се счита, че са част от патогенезата на B-клетъчните лимфоми.

Myc е семейство регулаторни гени и протоонкогени, които кодират транскрипционни фактори. При рак c-myc често се експресира постоянно. Това води до повишена експресия на много гени, някои от които участват в клетъчната пролиферация, допринасяйки за образуването на рак.

Ki-67 е протеинов маркер (познат и като MKI67), който се използва при различни ракови заболявания като пролиферационен индекс – т.е. маркер на клетъчен растеж по отношение на клетъчното делене. При туморите с висока пролиферация се очаква висока експресия на Ki-67.

Източници:

1. Rare types of lymphomas: https://lymphoma-action.org.uk/types-lymphoma/grey-zone-lymphoma-double-hit-lymphoma-triple-hit-lymphoma-and-high-grade-b-cell
2. R-EPOCH терапия за лимфом: https://bg.approby.com/r-epoch-терапия-за-лимфом/
3. Източник фиг. 1: https://www.researchgate.net/figure/The-relationship-of-cell-of-origin-and-high-BCL2-and-MYC-expression-in-DLBCL-Most-cases_fig1_285637118
4. Източник заглавно фото : DOI:https://doi.org/10.1016/j.pathol.2017.09.006
5. Източник таблица: https://api.semanticscholar.org/CorpusID:7307039
6. Източник на думи в речника: wikipedia.org