История на Ходжкиновия лимфом

Кратка история на диагностиката и лечението на Ходжкиновия лимфом – част I

 Лечението на Ходжкиновия лимфом днес е перлата в постиженията на хематологията в борбата със злокачествените заболяванията на кръвта и затвърждава разбирането, че битката с тези заболявания може да бъде спечелена чрез върховите технологии и научни достижения, зад които седи отдаденият труд на редица личности.

 В настоящата статия ще разгледаме основните моменти в историята на диагностиката и лечението на Ходжкиновия лимфом и как това заболяване постепенно претърпява трансформация от диагноза със сигурен летален изход до лечимо състояние. Това е една история с щастлив край, който продължава да се пише.

Първи медицински индикации за болестта

 Смята се, че италианския биолог Марчело Малпиги е ученият, който дава първите индикации в медицината, че съществува неустановено фатално заболяване, което поразява лимфната система и далака. През 1666 г. той публикува труда си De viscerum structuru exercitatio anatomica, в който описва състоянието при аутопсия на пациент на 18 годишна възраст от женски пол. Би било твърде оптимистично да се твърди, че Малпиги изобщо е осъзнавал какво описва, защото по това време медицината в много отношения е била твърде неразвита, особено в областта на кръвта и свързаните с нея системи.

 Микроскопът все още бил ново изобретение, което не се използвало пълноценно поне до края на 17-ти век. Също така, по това време кръвните клетки фактически не са били открити, а с това основните функции на лимфната, имунната и другите системи все още са били забулени в тайна за науката. Затова откритието на Малпиги фактически получава внимание в последствие, като част от примитивните наблюдения на пролиферативни заболявания и има по-скоро историческа стойност.

 Трудът на Томас Ходжкин

 Първото научно значимо и съзнателно описание на заболяването прави изтъкнатия английски лекар, патолог и филантроп Томас Ходжкин, за чийто труд науката му отдава заслуженото, като дава името му на заболяването, т.е. той става епоним – най-висшата чест за всеки първооткривател и пионер в дадена област. Малкият Томас се появява на този свят през 1798 г. в Пентънвил, Англия, като част от семейство на отдадени квакери. Детето расте във възпитание спрямо традиционните ценности на тази общност – дисциплина, морал, честност и социална ангажираност. Като юноша Ходжкин проявява интерес към науката и в периода 1817 – 1820 г. чиракува в болничната аптека на известната болница Томас Гай в Лондон.

 През 1823 г. Ходжкин завършва медицина в Единбургския университет, а през 1826 г. се завръща в болницата Гай с назначението му за водещ лектор по патология и куратор на музея на новосформирания медицински колеж към заведението. Отдадената му работа в болницата през следващите дванадесет години е изключително продуктивна и значима за медицината. Той извършва стотици аутописии, систематизира над 3000 научно значими патологични находки и пише двутомна монография, която впоследствие се превръща в основа на обучението по патология в Англия за следващите няколко десетилетия. Ходжкин проправя пътя на използването на стетоскоп в болницата, като изнася лекции за приложението и диагностичната значимост на новия уред, който е създаден от Рене Лаенек през 1816 г.

Неизвестната болест на лимфните възли

 През 1832 г. Ходжкин публикува епохалния си труд On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen (За някои болестни прояви при абсорбиращите жлези и далака).

 В публикацията си Ходжкин описва клиничната история и находките при аутопсията на седем пациента с абнормално уголемени лимфни възли и далак без да има данни за възпалителен процес или други патологични прояви. При някои от пациентите все пак се открива и туберкулоза, но структурата и размерът на възлите го кара да стигне до заключението, че става въпрос за съвсем ново заболяване. Той също така открива, че неизвестната болест се разпространява поетапно в лимфната система, а далакът се засяга в по-късните етапи.

 Не е известно защо Ходжкин не е използвал микроскоп при изследването, макар и да е знаел за огромното практическото значение на този уред (през 1827 г. Ходжкин и Джоузеф Листър публикуват труда си  „Микроскопични наблюдения върху кръвни и животински материали“, който се превръща в един от първите фундаменти на съвременната патология).

 Все пак, трябва да се отчете факта, че обработката на тъканите и въобще хистопатологичните техники, които позволяват ефективно микроскопско наблюдение и оценка на материала тогава все още не са били открити. Повечето от описаните от Ходжкин случаи са били на пациенти с изключително уголемени възли, които вече затруднявали движението на шията и ръцете и болните били хоспитализирани в терминален стадий. Върху един от тях са правени твърде смели опити за лечение чрез билки, йод и сода, но безуспешно.

 Въпреки отдадената си работа Ходжкин смятал, че не получавал дължимото му признание и през 1837 г. той напуска болницата Гай. Решава да се посвети на етнологията и антропологията, като започва да пътешества в Африка и Близкия Изток с известния финансист и антрополог сър Моузес Монтефиоре. Името на Ходжкин официално се увековечава от д-р Самуел Уилкс, който бил негов съвременник и колега в болницата Гай в Лондон.

 През 1865 г. Уилкс пише статия с наблюдения по същото заболяване, независимо от труда на Ходжкин и когато разбира, че то вече е изследвано и описано, използва за първи път термина „болест на Ходжкин“ в своята публикация. Година по-късно самият Ходжкин умира от дизинтерия в Палестина. Днес гробът му се намира в Тел Авив, Израел. Над тленните му останки е поставен малък надгробен обелиск от червен гранит, надписът, на който завършва с епитафа „Humani nihil a se alienum putabat” (Нищо човешко не му бе чуждо). Ходжкин използва същия епитаф в един от трудовете си за неговия съвременник барон Александър фон Хумболт, на който той искрено се възхищавал.

 Интересен факт е, че през 1927 г. учени доказват, че в два от описаните от Ходжкин седем случая, пациентите действително са били болни от едноименното заболяване с експресиращи CD15 антигени. Един от пациентите най-вероятно е страдал от лимфосаркома. При останалите четири случая не били запазени тъкани и никога не се установява емпирично от какво са страдали пациентите на Ходжкин.

Д-р Карл Щернберг и д-р Дороти Рийд

През следващите години в края на 19-ти век много учени проявяват интерес към заболяването, като правят и патологични анализи с помощта на микроскоп. Въпреки това, все още не съществувало точно хистологично описание, а изследователите просто отбелязвали присъствието на нетипични клетки с огромен размер.

 Първото значимо хистологично описание на типичните клетки за това заболяване правят д-р Карл Щернберг (1872–1935) и д-р Дороти Рийд (1874–1964). През 1902 г. Рийд публикува изследване на хематологични находки при пациенти на болницата Джонс Хопкинс, където болестта на Ходжкин е подробно разграничена от туберкулоза, но без да се изключва съмнението, че това е възпалителен процес.

 Дороти Рийд собственоръчно рисува качествени илюстрации с типичните клетки (те всъщност са нетипични по своята природа) в лимфните възли с голям размер от 30-50 микрона. Клетките имат ядра с множество нуклеоли (по-малки ядърца) и специфична форма, наподобяваща пуканка.

 Д-р Щернберг описва независимо същите наблюдения през 1898 г. Двамата учени правят огромна стъпка към качествена хистологична оценка, а и с това проправят път за диагностициране на болестта, с което са увековечени, като въпросните клетки днес носят наименованието „Рийд-Щернбер“. Учените вече имали категорична отправна точка за диагностицирането на болестта. Въпреки безспорния си принос в развитието на диагностичната патология, д-р Рийд не успява да получи дължимата научна кариера в института Джонс Хопкинс, тъй като била жена и в крайна сметка тя се посвещава на педиатрията.

XX век в медицината

 В началото на 20-ти век медицинската и научната общност все още не били достигнали до консенсус дали това заболяване е инфекциозно-възпалителен процес или злокачествено образование. Не е имало съмнение, обаче, за фаталния му изход, а статистиката била достатъчно красноречива за обречеността на болните. В края на 19-ти век петгодишната преживяемост била под 5%, а 95% от болните умирали до 3 години след диагнозата.

 Да се използва думата „лек“ за тези заболявания било твърде смело, дори налудничаво. По това време редица други заболявания, които днес се лекуват с медикаменти от близката аптека, били фатални или причинявали тежки и необратими последици при оцелелите. Пред медицината имало много предизвикателства, а ракът бил само част от тях. Така например, в недалечното минало сифилисът бил изключително сериозно заболяване. В крайните си стадии той бил в състояние да атакува централната нервна система, а най-тежките случаи водели до парализа, деменция, припадъци и смърт.

 Изследванията и откритията на немският биолог Паул Ерлих (1854-1915), който е носител на Нобелова награда за медицина и физиология през 1908 г. за постижения в областта на имунологията, довеждат не само до намирането на медикаментозно лечение за сифилис (известния препарат салфаразан, който бил предпочитан терапевтичен избор чак до появата на антибиотиците), но и еволюират в нещо много по-значимо.

 Синтезираният през 1909 г. от Ерлих и екипът му дериват на арсена, неизвестно защо атакувал само причинителят на инфекцията. Ерлих предлага интерпретация на имунологичния процес в човешкото тяло според, която антигените (веществата, които се възприемат от организма като чужди тела) в човешкото тяло имат рецепторни вериги, който могат да захващат други тела. Това сближаване можело да увреди клетката чрез прекъсване на нормалните ѝ метаболични функции и тя да загине.

 Тази своя имунологична хипотеза Ерлих прилага за да обясни механизма на действие на химически молекули, които притежават химиотерапевтични (термин въведен от него) свойства, като синтезирания от екипа му салфаразан. Ерлих мечтаел препаратите да намират причинителите на инфекцията и да атакуват само заразените клетки, като ги диференцират по някакъв начин от здравите. Това била прочутата хипотеза за „магическия куршум“ или съвършеното лекарство. Учените вече осъзнавали не само срещу какво се изправят, но и какво да търсят в борбата с Ходжкиновия лимфом.

Вижте страницата и видеото за “магическия куршум” в лечението тук – “Кратка история на лимфом на Ходжкин“

Използвани източници:

1. A Historical Tale of Two Lymphomas Part I: Hodgkin lymphoma, Ritu Lakhtakia, Ikram Burney, Sultan Qaboos Univ Med J. 2015 May; 15(2): e202–e206.
2. Thomas Hodgkin: medical immortal and uncompromising idealist, Marvin J. Stone, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2005 Oct; 18(4): 368–375.
3. The Legacy of Thomas Hodgkin Is Still Relevant 150 Years After His Death. Nothing of Humanity Was Foreign to Him, Eldad J. Dann, Rambam Maimonides Med J. 2017 Jan; 8(1): e0009
4. Historical Review of Hodgkin’s Disease, Gianni Bonadonna, British Journal of Haematology,  2000, 110. 504-511

Благодарност към Л. С. – приятел и доброволец към Българско Сдружение Лимфом, който преведе и състави статията.

Ако искате да помогнете и Вие с нещо за развитието на този сайт или обогатяване на общественото знание за тази болест, научете повече тук.