Лимфоми на сивата зона

Лимфоми с припокриващи се характеристики

Припокриващите се характеристики на злокачествените лимфоми създават диагностична “сива зона” и водят до изобретяването на класификацията “лимфоми в сивата зона”. Има няколко основни лимфома в сивата зона:

1. Лимфоми с припокриващи се характеристики на лимфом на Ходжкин и едроклетъчен В-клетъчен лимфом;
2. Лимфоми с припокриващи се характеристики на лимфома на Burkitt и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом;
3. Лимфоми с припокриващи се характеристики на нодуларен лимфом на Ходжкин с лимфоцитно преобладаване и богат на Т-клетки/хистиоцити едроклетъчен В-клетъчен лимфом;
4. Лимфоми с припокриващи се характеристики на лимфом на Ходжкин, анапластичен едроклетъчен лимфом (ALCL) и периферен Т-клетъчен лимфом (PTCL);
5. Т-клетъчен класически лимфом на Ходжкин и ALCL-HL.

Фиг. 1 Патологични критерии за диагностициране на лимфом на сивата зона и подгрупи.

Лимфом на сивата зона

Понякога, лимфомът има характеристики както на класическия лимфом на Ходжкин (cHL), така и на дифузния едроклетъчен В-клетъчен лимфом (DLBCL), особено тип DLBCL, наречен „първичен медиастинален В-клетъчен лимфом (PMBL)“. Това се нарича официално „В-клетъчен лимфом, некласифицируем, с характеристики междинни между дифузния голям В-клетъчен лимфом и класическия лимфом на Ходжкин.“ Обикновено се нарича „лимфом на сивата зона“.

Лимфомът на сивата зона може да се развие на всяка възраст, но е по-често срещан при по-млади хора (на възраст от 20 до 40 години). Засяга около два пъти повече мъже, отколкото жени. По-вероятно е да засегне белите хора, отколкото азиатците или черните хора.

Лимфомът на сивата зона обикновено започва в област, наречена медиастинум, която е в центъра на гръдния кош. Това понякога се нарича „лимфом на медиастиналната сива зона – MGZL“. Повечето хора с медиастинален лимфом на сивата зона развиват голяма бучка лимфом в тази област. Бучката може да притисне дихателните пътища или белите дробове, причинявайки симптоми като кашлица или проблеми с дишането. Може да имате подути лимфни възли точно над ключицата, но повечето хора нямат подути възли на други места. Обикновено се диагностицира, когато е в ранен стадий.

В по-малко от 1 от 3 случая лимфомът на сивата зона започва извън гръдния кош. Това понякога се нарича „лимфом на немедиастиналната сива зона“. Има тенденция да се развива при възрастни хора. Може да е в по-напреднал стадий от лимфома на медиастиналната сива зона към момента на диагностициране.

Фиг. 2 Еволюция на лимфома от класически лимфом на Ходжкин (cHL) до дифузния едроклетъчен В-клетъчен лимфом (DLBCL).

“Лимфом на сивата зона” може да бъде междинен етап между cHL (A) и DLBCL (C). Лимфоцитно изчерпаният cHL може да представлява друг междинен етап по време на еволюцията на лимфома (B).

Лимфомът в сивата зона е рядък и може да бъде труден за диагностициране. При лабораторни тестове може да има характеристики, които са много подобни на други видове лимфом, като първичен медиастинален B-клетъчен лимфом (PMBL) или класически лимфом на Ходжкин.

Фиг. 3 Предизвикателства при диагностицирането на лимфоми в сивата зона

Лечение на лимфом на сивата зона

Няма стандартно лечение за лимфом на сивата зона. В зависимост от вашите индивидуални обстоятелства и резултатите от вашите лабораторни изследвания, вашият лекар може да ви попита дали искате да участвате в клинично изпитване на ново лечение. Ако не искате да участвате в клинично изпитване или ако няма такова, което да е подходящо за вас, вероятно ще имате лечение с химиотерапия, често комбинирана с терапия с антитела (известна като химио-имунотерапия).

Може да имате схеми на лечение, които обикновено се използват за DLBCL (като R-CHOP или DA-EPOCH-R) или схеми на лечение, които се използват за класически лимфом на Ходжкин (като ABVD или BEACOPP). Вашето лечение обаче зависи от вашите точни обстоятелства и по-специално от това как изглежда лимфомът под микроскоп. Вашият медицински екип може да препоръча различен режим за вас въз основа на вашите специфични симптоми и резултати от теста.

Ако имате голяма бучка лимфом, може да имате и лъчетерапия след химиотерапията, за да помогнете за свиването ѝ.

Лимфомът в сивата зона често се връща (рецидивира) след първоначално лечение. Ако това се случи, вероятно ще имате по-интензивна химио-имунотерапия. Това често е успешно. Ако се повлиявате добре от лечението и сте в достатъчно добро състояние, Вашият медицински екип може да Ви препоръча трансплантация на стволови клетки.

Клиничните проучвания също разглеждат възможността за използване на таргетни лекарства за лечение на рецидивиращ лимфом в сивата зона.

Какво представлява DA-R-EPOCH?

DA-R-EPOCH, наричан още DA-EPOCH-R, описва схема с дозо-коригиран етопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин (и ритуксимаб). При този вариант на режима, дозите на химиотерапиите се коригират, за да се опита да се постигне максимална ефикасност.

Режимът DA-EPOCH е разработен в Националния институт за лечение на рака (NCI) въз основа на хипотезата, че оптимизирането на лекарствения подбор, лекарствената схема и лекарствената експозиция на раковите клетки биха довели до по-добри резултати от режима на CHOP при пациенти с агресивен неходжкинов лимфом.

Корекциите на дозата на доксорубицин, етопозид и циклофосфамид се правят въз основа на най-ниския брой (абсолютен брой на неутрофилите) в предходния цикъл.

Източници:

1. Rare types of lymphomas: https://lymphoma-action.org.uk/types-lymphoma/grey-zone-lymphoma-double-hit-lymphoma-triple-hit-lymphoma-and-high-grade-b-cell
2. Mediastinal Grey Zone Lymphoma: clinico-pathological characteristics and outcomes of 99 patients from the LYSA: https://haematologica.org/article/view/7933
3. Pitfalls in diagnostic hematopathology – Part II: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19918327/
4. R-EPOCH терапия за лимфом: https://bg.approby.com/r-epoch-терапия-за-лимфом/
5. Източник заглавно фото, фиг 2. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2776261/figure/fig02/
6. Източник фиг. 1: https://www.researchgate.net/figure/Pathological-criteria-for-diagnosis-of-gray-zone-lymphoma-and-subgroups_tbl1_309350654
7. Източник фиг. 3: DOI: https://doi.org/10.1016/j.path.2019.03.014