Не-Ходжкинови лимфоми

На български език: Не-Ходжкинов лимфом, НХЛ

На английски език: Non-Hodgkin’s lymphoma, NHL

Работна формулировка на СЗО от 1982 въвежда категорията не-Ходжкинови лимфоми (НХЛ), разделен на 16 различни заболявания. Въпреки това, тъй като тези различни лимфоми имат малко общо един с друг, общият етикет НХЛ не е много полезен за лекари или пациенти и бавно се изоставя. Най-новата класификация на СЗО (2008) изброява 60 различни форми на лимфом, разделени в четири основни групи според клетъчен тип (т.е. нормалният клетъчен тип, който най-много прилича на тумора).

Определение: Неходжкиновите лимфоми (НХЛ) са злокачествени лимфопролиферативни заболявания, произхождащи от мутирала лимфоидна клетка.

Боледуват по-често мъжете – отношението мъже:жени е 1.5:1. Най-често възниква след 40 годишна възраст.

 Етиология: Фактори, повишаващи риска от развитие на НХЛ са:

1. Фактори на околната среда – йонизираща радиация, вредни химични вещества (бензоли, пестициди).
2. Генетично предразположение (фамилност).
3. Вроден и придобит имунен дефицит. НХЛ се развива по-често при лица със синдром на Wiscot-Aldrich, при лечение с имуносупресори, цитостатици, кортикостероиди, при болни със СПИН.
4. Някои вируси играят роля в малигнената трансформация на клетките. Например вирусът на Epstein Barr при лимфома на Burkitt, HTLV I-вирусите при Т-клетъчните лимфоми, HTLV ІІ-вирусите при кожния Т-клетъчен лимфом (Mycosis fungoides).
5. Хронични заболявания, свързани с активиране на лимфоцитната популация. При болни от туберкулоза, автоимунни заболявания, колагенози, тиреоидит на Хашимото се наблюдава повишен риск от развитие на НХЛ. Тези заболявания са известни като “предлимфомни състояния”.
6. Хромозомни аномалии. В малигнените клетки се установяват транслокации: (8:14), (14:18), (11:14). Хромозомните транслокации активират протоонкогените и изключват туморсупресорните гени, както и гените, контролиращи програмираната клетъчна смърт (апоптоза), което дава възможност за възникване на малигнен клетъчен клон.

Патогенеза: НХЛ са хетерогенна група неоплазии, които се развиват в тъкани, богати на лимфни елементи. Обхващат лимфните възли, слезката, мукозо-асоциираната лимфна тъкан (МАЛТ). Ангажират костния мозък, бързо генерализират със засягане на нелимфни органи. Съществуват и първични екстранодални НХЛ, които дълго време остават локализирани в засегнатия орган, напр. МАЛТ- лимфомите на стомашно-чревния тракт.

Около 30% от НХЛ се изявяват като левкемии.

Клиника: Основната изява е увеличение на лимфните възли. По-често се засягат шийните лимфни възли, Валдайеровият пръстен, Пайеровите плаки и мезентериалните лимфни възли. В зависимост от големината и локализацията на засегнатите лимфни възли се наблюдават явления на притискане (лимфостаза, дразнеща кашлица, диспнея, дисфагия, синдром на горна празна вена). Болните се оплакват от отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви – това са т.нар. В-симптоми. Често има спленомегалия, докато хепатомегалия се установява по-рядко. В около 50% костният мозък е инфилтриран и има промени в кръвната картина – анемия, левко- и тромбоцитопения.

МАЛТ-лимфомите на стомашно-чревния тракт протичат с абдоминални болки, гадене, повръщане, мелена, хематемеза, субилеусни прояви, перфорации. За лимфомите с висока степен на малигненост е характерна склонност към ангажиране на ЦНС (повишено вътречерепно налягане, огнищна мозъчна симптоматика). В-клетъчните лимфоми могат да бъдат придружени от моноклонална гамопатия. Може да се развие и автоимунна хемолитична анемия.

Стадиране: НХЛ се подразделят в 4 стадия според класификацията на Ann Arbor, като се прави разлика между първично нодално и първично екстранодално засягане.

Към клиничният стадий се прибавя и определяне на активността на процеса:

– подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.

– подстадий В – има белези на активност на процеса: загуба на тегло над 10% за последните 6 месеца, фебрилитет над 38 ◦С, нощни изпотявания.

При НХЛ водещо значение за терапевтичното поведение има не клиничният стадий, а хистологичният вариант.

Лабораторни изследвания: В периферната кръв може да се установи анемия и тромбоцитопения. При левкемизация се установява левкоцитоза с поява в ДКК на “лимфомни клетки”. Повишени са стойностите на: СУЕ, ЛДХ, β2-мекроглобулин, фибриноген, серумна алкална фосфатаза.

Често серумното желязо е понижено.

Изследването на костния мозък, особено хистологичното след трепанобиопсия, показва инфилтрация от малигнени клетки.

Други изследвания: Те имат значение не толкова за поставяне на диагнозата, колкото за определяне на клиничния стадий.

1. Рентгенологични:

•   Рентгенография на гръдния кош;
•  Педална лимфография – очертава добре ретроперитонеалните лимфни възли.
•  Компютърна аксиална томография (КАТ) – на гръден кош и корем.

2. Ехография на коремните органи.
3. Радиоизотопни изследввания – сцинтиграфия на слезката, черния дроб, костите.
4. Костномозъчна биопсия – трепанобиопсия на илиачните кости за доказване на засягане на костния мозък.
5. Лапароскопия – при изолирано засягане в коремната кухина.

Диагноза: Поставя се след ексцизионна биопсия на лимфен възел и хистологично изследване.

Лечение: При лимфоми с ниска степен на малигненост и без В-симптоми се препоръчва въздържание от лечение (watch and wait). При поява на еволютивни белези се прилага монохимиотерапиа с Leukeran или Сyclophosphamid. Провежда се облъчване на засегнатата област или и на съседните области.

При НХЛ с висока степен на малигненост и особено с В-симптоми се започва ранна, агресивна полихимиотерапия. Най-често прилаганите схеми са: CVP (Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon) и CHOP (Cyclophosphamid, Hydroxyidarubicin, Oncovin, Prednisolon). При бавно протичащи НХЛ с В-фенотип се прилагат пуринови аналози – Pentostatin, Leostatin.

При НХЛ с ниска и междинна степен на малигненост може да се проведе лечение с интерферон. Лимфомите са подходящи за лечение с моноклонални антитела – Mabthera (Rituxitab). При настъпване на левкемизация се прилагат схемите за лечение на остра лимфобластна левкемия. При голяма туморна маса в медиастинума със синдром на горна празна вена се прилага агресивна полихимиотерапия и лъчетерапия.

При засягане на плеврата с излив чрез плеврална пункция се източва ексудатът и се въвежда Сyclophosphamid. При засягане на ЦНС се прилагат – Methotrexat, Alexan, Celeston и лъчетерапия. При първични екстранодални лимфоми (напр. МАЛТ лимфоми) се извършва хирургична резекция, последвана от химиотерапия и лъчетерапия.  Костномозъчната трансплантация започва да се прилага все по-често при болни под 40 г. с висок риск. Болните трябва да се диспансеризират и да се контролират редовно, тъй като често се получава рецидив в първите 4 години.

Източници:
www.lymphom-bg.com
www.emedicinehealth.com
www.arsmedica.bg