ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПЕТ СКЕНЕР ПРИ ЛИМФОМ (БОЛЕСТ) НА ХОДЖКИН И НЕХОДЖКИНОВ ЛИМФОМ
Приложеният текст е със съкращения. Целият текст на английски и на български можете да намерите на дъното на страницата в приложените файлове 👇.
Употребата на Позитрон-емисионна томография (ПЕТ скенер; Positron emission tomography (PET scan) с приложението на Флуородеокси глюкоза (FDG; Fluorodeoxyglucose) при пациенти с Лимфом (болест) на Ходжкин и Неходжкинови лимфоми нарастна драматично през последните няколко години. Широкоизползваните критерии на Международната работна група за определяне на отговора на лечение използват Компютърната томография (КАТ) за оценка и не изполват ПЕТ.
Широкото използване на ПЕТ за определяне отговора на терапия наложи ревизиране на критериите на международната работна група. Комисията по образна диагностика е създадена с цел разработването на указания за извършването и интерпретиране на резултатите от FDG-PET при лечението, за да се осигури достоверност на резултатите както в клиничната практика, така и при клиничните изпитвания. Като допълнение, изработване на приемливи методи на работа, съобразно широкото разпространение и напредъка в използването на PET.
КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ И ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА НА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЛИМФОМ
Въпреки широкото приложение на PET или PET/ CT за оценка на отговора при лечението на лимфомите, към момента липсват стандарти за извършването и интерпретиране на резултатите, което и кара лекуващите лекари да се чувстват неуверени в използването му за определяне на лечението. В крайна сметка това доведе до изготвянето от експерти в тази област на консенсус с препоръки към практикуващите хематолози, с оглед улеснението им при съпоставянето на резултатите от различни ПЕТ скенери, извършени от различни специалисти в образната диагностика, което доведе и до по-голяма надежност в използването на ПЕТ при пациентите с лимфом, както и тълкуването на резултатите от различни клинични изпитвания.
Хематолозите стоят в основата на тези ПЕТ проучвания. Като хора, които назначават това изследване те трябва да разбират необходимостта от информация, която подават към лекаря от образната диагностика с цел оптимизиране на интерпретацията на това изследване. Важно е също да осъзнават точното време след лечение, в което това изследване да се назначи, различните ограничения на изследването и грешките, които могат да се допуснат в интерпретирането на резултатите, както и най- удачната комбинация от образни изследвания с цел постигането на достоверно и рентабилно изследване на пациента.
ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА ПРИ ЛИМФОМИ СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА
Редица проучвания демонстрират заслугата на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при оценка на отговора при пациенти с Болест на Ходжкин (HD) или Дифузен В едроклетъчен лимфом (DBLCL) след приключване на първа линия терапия, „спасителна” или високодозова химиотерапия.
Достоверната информация относно големината на туморния обем след приключване на лечението при тези лимфоми е важна поради факта, че те са лечими. Ползата на ПЕТ при тези пациенти е възможността за разграничаването между витална туморна тъкан и некроза (мъртва тъкан) или фиброза (преминаването на лимфните възли в не активна съединителна тъкан) в остатъчната маса, което често се случва при пациенти след терапия, без други клинични или биологични прояви на болестта. Конвенционалната образна диагностика (КАТ/ЯМР) не може да направи това разграничаване поради еднаквите характеристики на тези тъкани при изследването. За съжаление е възможно и наблюдаването на фалшиво положителни ПЕТ образи.
Ролята на ПЕТ при оценка на терапевтичния отговор при други подгрупи агресивни лимфоми или индолентни и мантелноклетъчни лимфоми е по-малко ясна.
ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ПЕТ СКЕНЕР ПРЕДИ ЗАПОЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА ПРИ ПАЦИЕНТИ, ПРИ КОИТО ЩЕ СЕ ОТЧИТА ОТГОВОР В КРАЯ НА ТЕРАПИЯТА.
Изискването на извършването на ПЕТ преди започването на терапия при пациенти с HD, DLBCL, фоликуларен или мантелноклетъчен лимфом, при които ще се отчита ефект от терапията в края не е задължителен, поради факта, че тези лимфоми по принцип метаболизират FDG (т.е. хранят се с глюкоза / захар). Въпреки това, извършването на ПЕТ преди старта на терапията при тези пациенти е желателен с оглед съпоставянето на резултатите в края на лечението.
Обратно на това, използването на ПЕТ преди започването на терапията е задължително за лимфоми, които не метаболизират толкова активно FDG каквито са Т-клетъчни лимфоми, маргиналнозоновите лимфоми или дребнолимфоцитния лимфом. Ако ПЕТ се използва за оценка на отговора при пациенти с тези типове лимфом, трябва да бъде документирано, че ПЕТ е позитивен в началото във всички лезии по-големи от 1,5 см, установени на конвенционален КАТ.
ВРЕМЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕТО НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА В КРАЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Изследвания при животински модели на лимфом показват, че възпалителни промени след терапия могат да се наблюдават до две седмици след приключване на лечението. Такива промени могат да се наблюдават до 2-3 месеца след лъчетерапия или лъче-химиотерапия.
За да се намали честотата на тези промени, които водят и до потенциални грешки в интерпретацията на резултатите, ПЕТ трабва да бъде извършван поне три седмици след приключване на терапията или за предпочитане 8 до 12 седмици след приключване на лъчетерапията.
👉 Вижте страницата “Второ мнение при разчитане на ПЕТ скенер“.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ПЕТ, ИЗВЪРШЕН СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА
Визуалната преценка самостоятелно е достатъчна за определяне дали ПЕТ е положителен или негативен в края на лечението. Количествени или полуколичествени методи за оценка (какъвто е SUV (Standardized uptake value – Стадартизирана стойност на поглъщане: отчита нивото на метаболизъм на глюкозата като стойности над 2,5 се смятат за положителни) не е необходимо да се използват.
Използваното определение за позитивен (абнормен) резултат на ПЕТ чрез визуално определяне на локално или дифузно FDG поглъщане над фоновото в зони несъвместими с нормалната анатомия/ физиология изглежда е подходящо в болшинството от случаите. Съществуват изключения, които могат да бъдат прочетени в пълният вариант на документа, приложен най-долу.
👉 Вижте страницата “Лугано и скала от Довил при разчитане на ПЕТ скенер”
ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОТГОВОРА ПО ВРЕМЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Използването на ПЕТ или ПЕТ/ КАТ по време на лечението при пациенти с Болест на Ходжкин и агресивни лимфоми е оправдано, ако тази информация ще бъде използвана за промяна на лечението. Проучвания показват ясна връзка между негативирането на ПЕТ след един или четири курса химиотерапия и прогнозата при пациента. Съществуват данни, че визуалното интерпретиране на резултатите самостоятелно може би не е достатъчно поради разликите в преценката на отделните лекари разчитащи резултатите. Някои лекари са насочени повече към остатъчните маси на поглъщане, докато други наблягат повече на промени в поглъщането в сравнение с изходните стойности. Поради това използването на количествено определяне чрез SUV е необходимо за правилна интерпретация на резултатите по време на лечение.
Използването на ПЕТ по време на терапия вероятно ще нарасне, когато клиничните изпитвания ясно демонстрират преимуществото на такъв подход върху прогнозата на пациента. При използването на ПЕТ по време на терапия, изследването трябва да бъде проведено максимално близо като време до следващия курс. Например в дни 17 до 21 на 21 дневни курсове или между 10 и 14 ден при 14 дневен курс;
СТАНДАРТИЗИРАНЕ НА ПАРАМЕТРИТЕ НА ПЕТ И КАТ ИЗСЛЕДВАНЕ
Съществуват препоръки, свързани със стандартизирането на ПЕТ изследване с оглед правилната интерпретация на резултатите. Пациентите, подлежащи на ПЕТ изследване, трябва да получат FDG в доза от 3,5 до 8 MBq (Мегабекерела) на килограм телесна маса с минимална доза от 185 MBq при възрастни. Пациентът трябва да не е ял поне четири часа преди инжектирането на FDG. Нивото на кръвна захар не трябва да надвишава 11 mmol/l по време на инжектирането на FDG. Ако кръвната захар надвишава тази стойност изследването трябва да бъде отменено и нивото на кръвната захар да бъде коригирано.
Целотелесното скениране на ПЕТ трябва да обхваща зоната между базата на черепа и средата на бедрата и може да бъде заснет в дву- или триизмерен образ. Скенирането трябва да започне 60±10 минути след инжектирането на FDG.
Въпреки че КАТ се развива непрекъснато, задължително е спазването на някои принципи. Усилването с контраст в артериалната и/или портовенозната фаза е задължително при първоначалното стадиране и при проследяването, когато има данни ангажиране на черен дроб или слезка първоначално. Приложението на контраст през устата се използва за отдиференциране на червата от други структури в корема и малкия таз. Мултидетекторно КАТ изследване би намалило времето за извършването и оптимизира покриването на повече анатомични области.
ОГРАНИЧЕНИЯ
Ограниченията в препоръките, предложени тук са, че с изключение на използването на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при пациенти с Болест на Ходжкин или Дифузен В едроклетъчен лимфом в края на лечението, повечето от препоръките са базирани на експертното авторско становище и недостатъчни данни в литературата.
Примери с ПЕТ снимки от проследяване на развитието на болест при пациенти могат да бъдат разгледани в някой от приложените файлове.
Препоръки за използването на ПЕТ при лимфоми в рамките на клинични изпитвания.
👉 Файл с пълните данни за използване на ПЕТ скенер при лечението на Лимфоми можете да изтеглите от тук: на български (.docx формат), на английски (.pdf формат).
👉 Оригиналният английски файл е свален от тук: www.ascopubs.org