FacebookYouTubeEmail
Затваряне

Промени при лечението на класически лимфом на Ходжкин

Промени в парадигмата при лечението на лимфом на Ходжкин: от терапии за първа линия до рецидив на заболяването.

Резюме

Комбинираната химиотерапия с или без лъчетерапия служи като основна терапевтична възможност за класически лимфом на Ходжкин (cHL), водеща до трайна ремисия при повечето пациенти с cHL в ранен и напреднал стадий. Пациентите с рецидивирал/рефрактерен (RR) cHL все още могат да бъдат излекувани със спасителна химиотерапия и автоложна трансплантация на стволови клетки.

Брентуксимаб ведотин (BV) (CD30 таргетно лекарство) и анти-PD-1-блокиращите антитела, nivolumab и pembrolizumab, са високоефективни лечения за cHL и революционизираха контрола върху заболяването. Скорошни проучвания, включващи BV и PD-1 блокада в спасителна терапия за RR cHL и в режими на лечение на първа линия, промениха парадигмата на лечение за cHL. Новите агенти са полезни и при лечението на по-възрастни пациенти, които имат лоши резултати с традиционната терапия. Тази статия ще прегледа текущите стратегии за подход към управлението на нелекувани преди това, рефрактерни/рецидивирали и предизвикателни популации с cHL, включително как да се включат новите агенти.

Практически приложения

  • Рандомизирани проучвания подкрепят използването на нови агенти, брентуксимаб ведотин (BV) и PD-1 инхибитори, като част от първоначалната терапия за класически лимфом на Ходжкин (cHL);
  • При cHL в напреднал стадий Ниволумаб води до подобрена преживяемост без прогресия в сравнение с BV, когато се комбинира с доксорубицин, винбластин и дакарбазин;
  • Блокирането на PD-1 се превърна в крайъгълен камък на спасителната терапия за рецидивирал/рефрактерен cHL преди автоложна трансплантация на стволови клетки, което води до най-благоприятните резултати, наблюдавани до момента, когато се комбинира с химиотерапия.
  • Здравите по-възрастни пациенти с cHL са кандидати за терапия с лечебно предназначение, която може да включва BV или PD-1 инхибитори, докато пациентите в недобро физическо състояние имат ефективни, нови терапевтични възможности, които могат да доведат до трайни отговори.
  • Терапията с лечебна цел е безопасна по време на бременност (втори триместър и след това) и не изисква прекъсване на бременността.

Въведение

От десетилетия комбинираната химиотерапия (вижте Химиотерапии за ХЛ) с доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин (ABVD) или блеомицин, етопозид, доксорубицин, винкристин, преднизон и прокарбазин (BEACOPP) с или без лъчева терапия е крайъгълният камък на класическото лечение на лимфом на Ходжкин (cHL). Адаптирането на терапията с помощта на междинна позитронно-емисионна томография (PET) води до усъвършенствано лечение въз основа на динамичен образен отговор, но инструментите – химиотерапия и радиация – останаха същите. Пациентите, които не бяха излекувани от първоначалното лечение, имаха втори шанс за трайна ремисия чрез спасителна химиотерапия и автоложна трансплантация на стволови клетки.

Въвеждането на ефективни нови терапии промени терапевтичния пейзаж за cHL. CD30-насоченото лекарство брентуксимаб ведотин (BV) и PD-1 блокиращите антитела ниволумаб и пембролизумаб са доказани като безопасни и ефективни при пациенти с интензивно лекуван рецидивиращ/рефрактерен (RR) cHL. Тези агенти са проучвани по-рано като опции по време на терапия, като консолидиращо лечение след автоложна трансплантация (АТСК) при високорисков cHL, като част от спасителното лечение преди АТСК, и най-наскоро, като част от първоначалното лечение на ранни и напреднали  стадии на заболяването.

Бъдещето най-накрая настъпи: рандомизираните проучвания сега подкрепят използването на нови агенти в предната линия на лечение на cHL и има изобилие от данни, подкрепящи тяхното използване като гръбнак на спасителната терапия за RR cHL. Важно е, че тези добре поносими лекарства са полезни опции при лечението на по-възрастни пациенти или пациенти със съпътстващи заболявания, които обикновено имат по-лоши резултати от по-младите си колеги със стандартно лечение. В този преглед ще обсъдим последните резултати от клинични изпитвания, които промениха парадигмата на лечение при cHL.

Промени в парадигмата за новодиагностициран лимфом на Ходжкин

Първоначалното лечение на новодиагностициран cHL се определя според стадия. Пациентите с ранен стадий на cHL (стадий I-II) получават комбинирана модална терапия (CMT) с химиотерапия и лъчетерапия или само химиотерапия. Пациентите с напреднал стадий на cHL получават пълен курс на системна терапия с рядко използване на лъчетерапия, с изключение на педиатрични пациенти, където повечето пациенти получават консолидираща лъчетерапия. Със съвременните режими на химиотерапия голямото мнозинство от пациентите с cHL са излекувани с първоначална терапия, с честота на дългосрочна ремисия от ≥85% при пациенти с ранен стадий на cHL и трайна ремисия при ≥75% при пациенти с напреднал стадий на cHL. Тук ще обсъдим скорошни резултати от изпитвания при cHL в ранен и напреднал стадий, включващи нови агенти и как те са променили парадигмата на терапията с cHL.

Начални стадии (I или II стадий) 

Стандартното лечение на cHL в ранен стадий продължава да бъде комбинирана химиотерапия със или без лъчение, като продължителността на химиотерапията и дозата на лъчетерапията се определят от клиничните рискови фактори. Пациентите с благоприятен ранен стадий на cHL обикновено получават по-малко цикли на химиотерапия (напр. ABVD × 2-4) и потенциално по-ниски дози радиация (напр. 20-30 Gy), когато получават CMT (комбинирана модална терапия), докато пациентите с неблагоприятен ранен стадий на cHL получават по-дълъг курс на химиотерапия (напр. ABVD 4-6) и получаване на по-високи дози радиация (напр. 30 Gy), когато се прилага CMT.

Има няколко, предимно с едно рамо, клинични изпитвания, оценяващи включването на BV и/или PD-1 инхибитори в лечението на cHL в ранен стадий. Проучвания, оценяващи BV или PD-1 инхибитор последователно или в комбинация с доксорубицин, винбластин и дакарбазин (AVD) с или без лъчетерапия, показват като цяло благоприятна поносимост и обещаваща ефикасност. Проучвания, комбиниращи BV с AVD (BV-AVD) доведе до повишени нива на периферна невропатия (PN) и фебрилна неутропения/сепсис, отколкото обикновено се наблюдава при лечението на ранен стадий на cHL. Последващите проучвания са пропуснали винбластин (напр. BV-AD, BV-nivolumab-AD) с подобрена поносимост и подобна ефикасност.

Проучванията, включващи PD-1 инхибитор в лечението на cHL в ранен стадий, са довели до особено отлични резултати, с преживяемост без прогресия (PFS), варираща от 96% до 100%. Няколко рандомизирани проучвания оценяват дали включването на BV и/или PD-1 инхибитор подобрява резултатите в сравнение с PET-адаптирана химиотерапия или CMT, с цел да се определи нов стандарт на грижа. Въпреки впечатляващата ефикасност, наблюдавана в по-малки проучвания досега, има висока летва за успех, необходима за промяна на стандарта на грижа в ранен стадий на cHL.

При липсата на рандомизирани данни в подкрепа на използването на BV и/или PD-1 инхибитор, оставаме със същата историческа парадигма на лечение – PET-адаптирана химиотерапия или CMT остават стандартното лечение за cHL в ранен стадий.

Напреднал етап (III-IV стадий)

(тук статията е съкратена до най-важното, но всички подробности могат да бъдат намерени в оригиналния източник)

Стандартното лечение на пациенти с напреднал стадий на cHL е курс на системна комбинирана химиотерапия, с PET адаптация за усъвършенстване на компонентите или общия брой цикли на лечение.

Рандомизираното проучване HD21 оценява включването на BV в гръбнака на BEACOPP с допълнителни усъвършенствания на химиотерапията, насочени към установяване на не по-ниска ефикасност, като същевременно се намаляват остри и дългосрочни токсичности, като безплодие и вторични злокачествени заболявания. Разликите между BV, етопозид, доксорубицин, циклофосфамид, дакарбазин и дексаметазон (BrECADD) и ескалираната схема на BEACOPP включват намалено дозиране на етопозид, заместване на BV с винкристин, пропускане на блеомицин, заместване на дакарбазин с прокарбазин и заместване на по-кратък курс на дексаметазон за преднизон.

След 3 години PFS (преживяемост без прогресия) при пациенти с напреднал стадий на cHL, лекувани с BrECADD (94,9%), е отлична и не по-ниска от 3-годишната PFS след ескалиране на BEACOPP (92,3%). С намалена остра токсичност, не по-ниска ефикасност и ранни сигнали, че ще има по-малко дългосрочна токсичност, BrECADD замества BEACOPP като стандартно лечение за напреднал стадий на cHL, когато е желана интензивна терапия.

Проучването S1826 (с 994 пациенти) е първото рандомизирано проучване фаза III, което изследва блокадата на PD-1 като опция за първоначално лечение на cHL в напреднал стадий (III-IV). Сравнението е между AVD с Nivolumab или Brentuximab Vedotin.

Едногодишната PFS след N-AVD е 94% в сравнение с 86% след BV-AVD. Въз основа на превъзходната ефикасност, подобрената поносимост и ниската степен на използване на лъчетерапия, S1826 промени парадигмата на лечение за пациенти с напреднал стадий на cHL. N-AVD е нов стандарт на грижа, установяващ ключовата роля на блокадата на PD-1 в първоначалното лечение на cHL.

Промени в парадигмата за рецидивиращ лимфом на Ходжкин

Пациентите с рецидивирал/рефрактерен (RR) cHL традиционно са били лекувани с некръстосано резистентни схеми на цитотоксична химиотерапия, последвани от АТСК при хемочувствителни пациенти. Най-често срещаните режими включват ICE или GVD. Тези режими са били много ефективни, когато са съчетани с АТСК, което води до приблизително 50% на дългосрочно излекуване. Въвеждането на BV и анти-PD-1 антитела значително подобрява резултатите при рецидиви, с 2- и 5-годишни честоти на обща преживяемост след АТСК достига съответно 75% и 59%.

Въпреки това, сега, когато блокадата на BV и PD-1 се използва рутинно в условията на първа линия, ролята на традиционната химиотерапия сравнено с анти-PD-1 сравнено с BV за пациенти с рецидив е по-малко ясна. Забележителната ефикасност на новите спасителни терапии допълнително постави под въпрос ролята на трансплантацията. Въпреки че данните все още не са пълни, трансплантацията остава крайъгълен камък на терапията за първоначално рецидивиращи пациенти, които отговарят на условията. Множество проучвания сега показват, че спасителната терапия, съдържаща блокада на PD-1, постоянно показва подобрени резултати сред пациентите, пристъпващи към трансплантация, независимо от предходната терапия.

Доказано е, че терапията, базирана на PD-1 инхибитори, е по-добра от BV в множество ситуации, включително при първа линия и рецидив. С множество проучвания, демонстриращи такива отлични резултати след базирана на анти-PD-1 спасителна терапия при R/R cHL, скорошни проучвания оценяват блокадата на PD-1, комбинирана с химиотерапия или BV, често последвана от анти-PD-1 поддържаща терапия и без последващо АТСК.

Средното проследяване на тези проучвания е твърде кратко досега, за да се правят каквито и да било заключения, но остава правдоподобно, че може да има подгрупа от пациенти, които могат да получат трайна ремисия след анти-PD-1-базирана спасителна терапия без АТСК.

 Заключение

  • При липсата на рандомизирани данни в подкрепа на използването на BV и/или PD-1 инхибитор, оставаме със същата историческа парадигма на лечение – PET-адаптирана химиотерапия или CMT (комбинирана модална терапия) остават стандартното лечение за cHL в ранен стадий. Необходимо е още време за оценка на постъпващите данни от проучванията.
  • BrECADD замества BEACOPP като стандартно лечение за напреднал стадий на cHL, когато е желана интензивна терапия.
  • N-AVD е нов стандарт на грижа, установяващ ключовата роля на блокадата на PD-1 в първоначалното лечение на напреднал cHL.
  • Автоложната трансплантация на стволови клетки остава крайъгълен камък на терапията за първоначално рецидивиращи пациенти, които отговарят на условията. Множество проучвания сега показват, че спасителната терапия, съдържаща блокада на PD-1, постоянно показва подобрени резултати.

През последните години пейзажът на лечение с cHL претърпя драматични промени поради включването на BV и анти-PD-1-блокиращи антитела. Рандомизирани проучвания сега подкрепят използването на тези нови агенти като част от началната терапия за cHL в напреднал стадий и има изобилие от доказателства в подкрепа на употребата им като част от спасителната терапия преди АТСК за R/R cHL. Дори при по-възрастни пациенти и в други предизвикателни ситуации може да се приложи терапия с лечебна цел, често с включване на нови терапии, позволяващи пропускане на блеомицин и/или намаляване на токсичността. От предварителна терапия до лечение на рецидивиращо заболяване, BV и PD-1 инхибиторите развиха терапевтичната парадигма за cHL отвъд разчитането на нашите исторически инструменти за химиотерапия и радиация. 

Източник на статията: https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_433502  , отворена на 03.06.2024

Photo by Nataliya Vaitkevich: https://www.pexels.com/photo/a-close-up-shot-of-letter-dice-6120219/

Споделете знанието
Създател на сайта. Преминах лечение за лимфом на Ходжкин през 2012 и постигнах ремисия, но през 2013 получих рецидив. Тогава минах през 2 курса химиотерапия DНАР и aвтoлoжнa тpaнcплaнтaция нa cтвoлoви клетки. Сега съм доброволец към Българско Сдружение Лимфом, подкрепям други пациенти и поддържам този сайт. Повече за мен можете да прочетете в меню "За мен". Аз съм Посланик на надежда. Можете да ми пишете на мейл адрес contact@limfom.info

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуванЗадължителните полета са маркирани с *


The reCAPTCHA verification period has expired. Please reload the page.

Вижте още:
В помощ на пациента При…