Клинични изпитвания от ASH

Новости от конференцията на ASH

Годишната конференция на Американското дружество по хематология (The American Society of Hematology, ASH) се проведе на практика през декември 2020 г. През март хематолозите във Великобритания обсъдиха най-важните изследвания, представени от ASH.

Изпитванията включват проучвания, свързани с всички видове лимфоми. За бърз достъп, кликнете на:

• Ходжкинов лимфом
• Т-клетъчни лимфоми
• Дифузен В-едроклетъчен лимфом (DLBCL)
• Индолентни не-Ходжкинови лимфоми
• CLL / SLL

Вижте страниците “Какво е клинично изпитване (проучване)” и “Информация за клинични изпитвания (проучвания) в България“

Ходжкинов лимфом

Проучването AHL2011 разглежда PET-ръководен подход към лечението на хора с напреднал стадий на лимфом на Ходжкин. Хората, участвали в изпитването, или са имали шест цикъла на ескалирана химиотерапия BEACOPP, или два цикъла на ескалирана BEACOPP, последвани от PET сканиране. В зависимост от резултатите от сканирането, те след това или продължават с ескалиран BEACOPP, или преминават към режим с по-ниска интензивност (ABVD).

Дългосрочните резултати бяха отлични във всички групи на лечение, без разлика между подхода, ръководен от PET, или ескалирания BEACOPP. Лечението, ръководено от PET, има значително по-ниско въздействие върху фертилитета както при мъжете, така и при жените: важно съображение за някои хора с лимфом на Ходжкин.

Вижте страницата “Как да запазим фертилитет” преди химиотерапия.

Проучването NIVAHL сравнява първо лечение с четири цикъла с ниволумаб (вид таргетно лечение, наречено „инхибитор на контролните точки“) плюс AVD химиотерапия с последователен режим от четири цикъла на ниволумаб, последван от два нивалумаб плюс AVD, последван от два цикъла само AVD. Всички в изпитването също са имали лъчетерапия. Както комбинираното, така и последователното лечение с ниволумаб и AVD е много ефективно и осигурява трайни отговори на лечението.

Това предполага, че ниволумаб е обещаващ вариант за хора с лимфом на Ходжкин, които не са лекувани преди това. Въпросът е дали използването на лекарства като ниволумаб може да позволи по-малко използване на химиотерапия и лъчетерапия.

Американско проучване разглежда потенциала на използването на brentuximab vedotin (антитяло, което се прикрепя към клетките на лимфома на Ходжкин и доставя химиотерапевтично лекарство директно в тях) за лечение на първа линия на хора над 60 години с лимфом на Ходжкин. Възрастните хора са склонни да имат по-лоши резултати от по -младите хора.

Проучването е изследвало самостоятелно или в комбинация с други лекарства брентуксимаб ведотин. Отговорът на лечението беше отличен във всички групи, но отговорът продължи по-дълго при хора, които са имали комбинирана терапия. Комбинацията от брентуксимаб ведотин плюс дакарбазин е особено интересна, съчетавайки добра ефикасност с благоприятен профил на странични ефекти.

Вижте страницата “Терапия с антитела за лимфом“.

Друго проучване в САЩ изследва комбинация от пембролизумаб (друг инхибитор на контролните точки – Keytruda®) плюс химиотерапия с гемцитабин, винорелбин и доксорубицин (GVD) при хора с рецидивиращ или рефрактерен лимфом на Ходжкин. Лечението се понася добре и процентът на отговор е много висок, въпреки че опитът е малък. Необходимо е по-голямо проучване, за да се потвърди дали това е ефективно лечение от втора линия за лимфом на Ходжкин.

Дългосрочно проследяващо (follow-up) проучване съобщава за риска от късно проявяващи се сърдечни ефекти при юноши и младежи, лекувани от лимфом на Ходжкин. След 15 години проследяване, около 6 на 100 млади хора, лекувани за лимфом на Ходжкин, са имали сърдечни проблеми в сравнение с малко над 2 на 100 млади хора, които не са били лекувани за лимфом на Ходжкин. Рискът е по-висок за хората, които са били подложени на лъчетерапия на гръдния кош, освен на химиотерапия, отколкото при хора, които са имали само химиотерапия.

Тези резултати са важни, за да помогнат за разработването на ефективен мониторинг и скрининг за късни ефекти от лечението.

Т-клетъчни лимфоми

Т-клетъчните лимфоми могат да бъдат трудни за диагностициране и лечение. Въпреки значителните усилия за подобряване на лечението, има малък напредък.

Проучването ECHELON-2 е първото рандомизирано проучване, което потвърждава, че добавянето на brentuximab vedotin към CHP (CHOP без винкристин) подобрява общата преживяемост спрямо CHOP химиотерапията. Брентуксимаб ведотин + СНР подобри общата преживяемост най-добре при вид периферен Т-клетъчен лимфом, наречен системен анапластичен едроклетъчен лимфом (sALCL).

5-годишното проследяване на изпитването ECHELON-2 показа, че то продължава да осигурява дългосрочни ползи. Интересното е, че при малцинството от хората, които са претърпели рецидив, лечението с brentuximab vedotin самостоятелно води до обещаващи клинични отговори, независимо от това дали брентуксимаб ведотин е бил даван преди това.

Разработват се и други потенциални нови лечения за Т-клетъчни лимфоми. Изпитване във фаза 2 изследва въздействието на добавянето на химиотерапевтично лекарство, наречено азацитидин към стандартното лечение при хора с периферни Т-клетъчни лимфоми. Първите резултати бяха обнадеждаващи, демонстриращи обещаваща ефикасност и като цяло се понасят добре. Това се изследва допълнително в проучване, наречено ORACLE, при хора с рецидивиращи или рефрактерни Т-клетъчни лимфоми.

Вижте страницата “Кожен лимфом – ръководство за пациента“.

Нова опция за лечение, наречена PLM60, е във фаза 2 от изпитване на хора с различни рецидивиращи или рефрактерни Т-клетъчни лимфоми. Отговорите на лечението бяха окуражаващи, особено при хора с ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом (AITL) или екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом (ENKTL).

Друго проучване разглежда ново лечение, наречено BNZ-1, което действа, като променя начина, по който реагира имунната ви система. Това малко проучване в ранна фаза показа, че лечението се понася добре и показа „доказателство на принцип“ при хора с рецидивиращ или рефрактерен Т-клетъчен кожен лимфом. Трябва да се проучи допълнително.

Дифузен В-едроклетъчен лимфом (DLBCL)

Въпреки че никое от изпитванията, представени на ASH, вероятно няма да промени начина, по който DLBCL се лекува в момента, някои от тях бяха нови и интересни.

CAR Т-клетъчна терапия, насочена към два различни протеина върху лимфомните клетки, беше тествана за първи път при хора. Това третиране е направено с помощта на техника, наречена „прясно до прясно“ (fresh-to-fresh) производство, което позволява CAR Т-клетките да бъдат произведени по-бързо, без замразяване на клетките. Ранните данни предполагат, че лечението може да бъде от полза за хора с рецидивиращ или рефрактерен DLBCL и може да доведе до по-ниска токсичност от настоящата CAR Т-клетъчна терапия.

CAR Т клетъчната терапия не е налична в България, засега тя е много скъпа процедура и в световен мащаб и малко здравни фондове я позволяват (Б.пр.)

Имаше и интересни данни за биспецифични антитела. Това са антитела, които се свързват с два различни целеви протеина: един на лимфомна клетка и един на Т -клетката. Това позволява на Т-клетката да разпознае и убие лимфомната клетка. Разработват се няколко биспецифични антитела за лечение на лимфом. Ранните резултати са обещаващи, но могат да причинят сериозен страничен ефект, наречен синдром на освобождаване на цитокини.

Вижте страницата “Таргетни лекарства за лимфом“.

Неотдавнашно проучване установи, че предварителното лечение с обинутузумаб, комбинирано с увеличаване на дозата на лечение в три постепенни стъпки, намалява риска от синдром на освобождаване на цитокини при хора, лекувани с биспецифично антитяло, наречено глофитамаб. Биспецифичните антитела вероятно ще бъдат много важен вариант за лечение на DLBCL в бъдеще.

За хора с DLBCL, които не са лекувани преди това, изпитването ACCEPT показа, че добавянето на таргетното лекарство акалабрутиниб към стандартното лечение с R-CHOP дава впечатляващи резултати. Това ще бъде разгледано по-подробно в изпитване във Великобритания, наречено REMoDL-A.

Индолентни не-Ходжкинови лимфоми

Проучването BRUIN изследва ново перорално лекарство, наречено пиртобрутиниб при хора с рецидивиращ или рефрактерен В-клетъчен неходжкинов лимфом или CLL/SLL. Пиртобрутиниб е подобен на съществуващото лечение с ибрутиниб (Имбрувика). На конференцията изследователите представиха ранни резултати от проучването, показващи, че пиртобрутиниб обикновено се понася добре и изглежда причинява по-малко сериозни странични ефекти от ибрутиниб. Той показва обещаваща ефикасност дори при хора, които не са отговорили на предишно лечение с ибрутиниб. Констатациите са сходни при хора с В-клетъчни неходжкинови лимфоми и ХЛЛ. Това са много ранни резултати и последващите данни все още не са налични. Изпитването продължава.

Предварителните резултати от проучването TRANSCEND на CAR Т-клетъчната терапия с лизокабтаген маралеусел (Lisocabtagene maraleucel (liso-cel)) показват, че той има управляем профил на токсичност и обещаваща активност при хора с мантелноклетъчен лимфом, които са имали поне два предходни курса на лечение. Около 1 на 3 души в проучването вече са били на лечение с трансплантация на стволови клетки, така че това може да има потенциал при хора с малко други възможности за лечение.

Проучването VALERIA разглежда комбинация от таргетно лечение с венетоклакс, леналидомид и ритуксимаб при хора с рецидивиращ или рефрактерен мантелно-клетъчен лимфом.

Тези лечения могат да предизвикат първоначален отговор, но не винаги отговорът се поддържат след края на лечението. В това проучване хората са спрели лечението, ако специализираните изследвания на кръвта и костния мозък, проведени с интервал от поне 3 месеца, не показват признаци на лимфом (понякога известно като „молекулярна ремисия“).

Използвайки тази мярка, първоначалните отговори на лечението изглеждаха трайни и прекратяването на лечението, когато човек е постигнал молекулярна ремисия, може да бъде осъществимо. При хора с мантелно-клетъчен лимфом, които не са лекувани преди, дългосрочно проследяващо проучване установи, че ритуксимаб и леналидомид могат да осигурят дълготрайна ремисия. Резултатите са подобни на тези с трансплантация на стволови клетки, но лечението е много по -малко интензивно.

При фоликуларен лимфом биспецифичното антитяло, наречено мосунетузумаб, обикновено се понася добре и предизвиква висока честота на отговор при хора, които са имали рецидив след поне два предходни курса на лечение. Това може да представлява нов подход за лечение за хора, които в миналото са били трудни за лечение.

Вижте страницата “Фоликуларен лимфом – ръководство за пациента“.

Хронична лимфоцитна левкемия (CLL) или малък лимфоцитен лимфом (SLL)

При лечение от първа линия на ХЛЛ няколко проучвания представят резултати от възможностите за лечение без химиотерапия. Дългосрочните проследващи данни от проучването CLL14 установяват, че лечението с фиксирана продължителност с венетоклакс (Venclyxto) и обинутузумаб дава дълготраен отговор. След 4 години, 4 от 5 души, лекувани с комбинацията, не се нуждаеха от допълнително лечение.

В проучването CAPTIVATE, 12-месечното лечение с ибрутиниб и венетоклакс води до високи нива на неоткриваемо заболяване в кръвта или костния мозък (MRD-negativity – отрицателен резултат за минимално остатъчно заболяване). Хората, които са били MRD-отрицателни след първоначалното лечение, са рандомизирани да получават или поддържаща терапия с ибрутиниб или плацебо. В това проучване всеки, който е продължил с ибрутиниб, остава MRD-отрицателен след 1 година.

В изпитването SEQUOIA, хората със CLL/SLL с генетична мутация, наречена 17p делеция, и които или са били над 65 години или не са в състояние да имат стандартно лечение с химиоимунотерапия, са лекувани с таргетно  лекарство, наречено занубрутиниб. Занубрутиниб дава траен отговор при тези хора.

За хора с рецидивираща или рефрактерна ХЛЛ данните от 5-годишно проследяване от проучване, наречено MURANO потвърдиха, че лечението с фиксирана продължителност с венетоклакс плюс ритуксимаб дава по-дълги ремисии от лечението с бендамустин плюс ритуксимаб. При хора, които са претърпели рецидив, както терапията с ибрутиниб (или подобно на ибрутиниб лекарство), така и повторното лечение с венетоклакс са имали високи проценти на отговор.

Дългосрочното проследяване на изпитване, наречено CLARITY при хора с рецидивираща или рефрактерна ХЛЛ показа, че първоначалните отговори на лечението с ибрутиниб плюс венетоклакс са трайни. В това проучване хората, които са били MRD-отрицателни (minimal residual disease – минимално остатъчно заболяване) са спрели лечението, докато хората, които са били MRD-положителни, са продължили. Отговорите се запазват дори при хора, които са спрели лечението.

Колко бързо признаците на ХЛЛ изчезват от кръвта и костния мозък помагат да се предскаже колко дълго може да продължи отговорът на лечението, като по-бързото „изчерпване на заболяването“ се свързва с по-дълги отговори.

Cover Photo by Karolina Grabowska from Pexels